Curso de Neoplasias de la cavidad bucal (martes 11 de marzo del 2014)

LESIONES HIPERPLASICAS 

Alteraciones en el equilibrio homeostático del epitelio de la mucosa oral por algún factor agresor, pueden promover el desarrollo de lesiones como la hiperplasia fibroepitelial inflamatoria oral(HFIO), la displasia epitelial oral (DEO) o, en los casos más graves, a neoplasias epiteliales.

La HIPERPLASIA representa el aumento de tamaño de un tejido o órgano debido al mayor número de células, proceso que ocurre de forma exclusiva en tejidos con capacidad mitótica, comprometiendo células biológicamente normales capaces de responder a estímulos sin perder su patrón morfológico y con preservación de la membrana basal.

Generalmente, las alteraciones epiteliales de la HFIO son acompañadas por cambios a nivel subepitelial, tales como, hipervascularización, fibrosis e infiltrado inflamatorio predominantemente crónico . Estas lesiones son constantemente asociadas con factores irritantes locales crónicos de baja intensidad  como podrian ser las prótesis dentales desajustadas.

El término displasia epitelial agrupa diferentes cambios estructurales del epitelio caracterizados por la combinación variable de fenómenos histológicos indicadores de un desorden de la maduración y proliferación celulares, donde la gravedad de la lesión depende del mayor o menor número de trastornos epiteliales verificados. 

La DEO no es asociada a ningún aspecto clínico específico; sin embargo, las leucoplasias y eritroplasias son lesiones clásicamente relacionadas a alteraciones histopatológicas de displasias, las cuales asocian a la DEO con un alto riesgo de transformación maligna.

Diversos factores han sido relacionados con la etiología de las DEOs, como el consumo crónico de alcohol y tabaco  y agentes biológicos.

 La Organización Mundial de la Salud (OMS) preconizó criterios histomorfológicos que deben ser considerados en el diagnóstico de esas lesiones.

La gravedad de la DEO puede ser clasificada, de acuerdo con Neville  en: displasia leve, moderada e intensa. 

Debido a la subjetividad de los criterios de evaluación establecidos para la clasificación de la displasia, no existe un sistema de graduación ideal que proporcione resultados consistentes y reproducibles.

La integridad y funcionalidad del epitelio de la mucosa oral son garantizadas por un proceso de renovación constante, en el cual sus carnadas o estratos se reorganizan estructural mente como consecuencia de las modificaciones bioquímicas y morfológicas celulares.

CURSO DE NEOPLASIAS EN CAVIDAD BUCAL(4/03/14)

Martes 4 de marzo del 2014

Tema:

 "Características normales de la cavidad bucal y exploración de cabeza y cuello"

Se describieron elementos importantes tanto de anatomía e histología de la cavidad bucal que son indispensables de reconocer para poder determinar después lo que sera considerado anormal o enfermo. Así aquí se mencionan algunos de estos datos.

La cavidad bucal esta recubierta de MUCOSA BUCAL, conformada por una red de EPITELIO ESCAMOSO ESTRATIFICADO QUERATINIZADO, NO QUERATINIZADO O PARAQUERATINIZADO y un tejido conjuntivo subyacente.

Las regiones de la cavidad bucal expuestas a fricción y deslizamiento considerables están revestidas con una mucosa masticatoria  compuesta de epitelio escamoso estratificado paraqueratinizado o por completo queratinizado con tejido denso irregular y colagenoso subyacente.

El resto de la cavidad bucal posee un recubrimiento de una mucosa de revestimiento integrada por un epitelio no queratinizado sobre un tipo más laxo de tejido conjuntivo denso irregular  y colagenoso. 

Más aun a las superficies de la mucosa bucal que contienen papilas gustativas (superficie del dorso de la lengua y placas de paladar blando y la faringe) las recubre una mucosa especializada ( de modo específico para el gusto).

 En la cavidad bucal desembocan los conductos de los tres pares de glándulas salivales mayores (parótidas, submaxilares y sublinguales) y llevan saliva para humedecer la boca. Estas glándulas elaboran y liberan la enzima AMILASA SALIVAL para descomponer carbohidratos, lactoferrina y lizosimas, agentes antimicrobianos e inmunoglobulina secretora (IgA). Además las glándulas salivales menores, localizadas en los elementos de tejido conjuntivo de la mucosa bucal, contribuyen al flujo de saliva que se vierte en cavidad bucal. En este sitio es en donde se humedece el alimento con la saliva, se mastica y lo aísla  la lengua para formar al final masas esféricas como de unos 2cm de diámetro. La lengua impele a estas últimas, que se conocen como bolo, hacia la faringe para deglutirse.

Los labios forman los límites anteriores de la cavidad bucal y los pliegues palatoglosos los posteriores. 

Las cavidades bucal y nasal están separadas entre sí por los paladares duro y blando y la úvula. El PALADAR DURO  colocado en la parte anterior es fijo y debe su nombre al entrepaño oseo que incluye. El PALADAR BLANDO es móvil y su centro está ocupado por el musculo esquelético que posibilita sus movimientos. 

Referencias :

Leslie P. Gartner. Texto Atlas de Histología. Tercera edición. Mc Graw Hill. 2007

Imágenes de Internet.

NEVO MELANOCÍTICO (el famoso lunar)

Es una neoplasia melanocítica benigna que por lo general surge en la epidermis y a menudo se extiende a la dermis.

NEVO ADQUIRIDO COMÚN 

-Es muy común en personas de raza blanca.
-Es una mácula o pápula hiperpigmentada buen circunscrita, pequeña.
-Es una proliferación melanocítica que de la epidermis pasa ala dermis.
-Con el tiempo el componente epidérmico, y después todo el nevo desaparecen.
-Su importancia radica en en su efecto estético y en el hecho de que cuando menos la mitad de los melanomas cutáneos surge de los nevos.
-Surge de los melanocitos epidermicos, sutuados en la unión entre la epidermis y la demis subyacente,los melanocitos de esta etapa, y de etapas subsiguientes del desarrollo de los nevos, se denominan "células névicas".

NEVO DE SPITZ

Es mas frecuente en la niñez y adolescencia
Es un nódulo de color rojizo o del color de la piel, bien definido, simétrico y tiene predilección por la cara y extremidades.
Su importancia radica en que, histológicamente es muy parecido al melanoma, fenómeno que puede llevar facilmente al dx y tx excesivos de esta lesión esencialmente inocua.

NEVO CONGÉNITO

Al nacer, cerca del 1%de los recién nacidos tiene un nevo melanocítico detectable, que a diferencia de los nevos adquiridos, que suelen medir meno de 1 cm de diámetro trasnsversal , es tamaño y forma variables, y llega a cubrir porciones importantes del cuerpo ( llamados nevos gigantes congénitos. En la actualidad se usan diversos procedimientos quirúrgicos para erradicar al máximo posible el nevo gigante congénito, de preferencia en las primeras semanas o meses de vida.

NEVO AZUL

A diferencia de los tipos anteriores, este nevo parece surgir de la dermis,mas que de la epidermis:
Visto desde la superficie de la piel, parece ser ligeramente azulado porque la pigmentación se localiza en planos profundos de la piel y esta cubierta el tejido cutáneo suprayacente, normal y opaco (el cambio de color hacia el azul se conoce como efecto Tyndall)
En contraposición a casi todas la células névicas intradérmicas, algunos melanocitos de los nevos azules poseen dentritas delgadas y producen activamente melanina.

Bibliográfia :

Patología de muir. 14 edición, Mc Graw Hill

COMO LOGRAR EL DIAGNOSTICO CLÍNICO CORRECTO

La falta de preparación es la causa mas frecuente de los casos de error de diagnóstico, muchos pacientes desperdician mucho tiempo yendo a odontólogos y médicos mientras que ninguno sabe cual es realmente el problema, por lo que el error diagnóstico se traduce en costos muy elevados y lo que es mas importante, muchas veces puede costar  la vida de las personas por mero retraso en un diagnóstico. 

Los elementos clave para asegurar diagnósticos correctos serian:

-LA ADQUISICIÓN DE CONOCIMIENTO  que el clínico debe acumular, almacenar y entender

-ESTABLECIMIENTO DE CONFIANZA ENTRE EL PACIENTE Y EL ODONTÓLOGO

PASOS PARA ELABORAR UN DIAGNÓSTICO

1.ESCUCHAR Y PLATEAR PREGUNTAS INICIALES PARA COMENZAR EL PROCESO

El proceso  debe seguir un método lógico y no un enfoque de prueba y error. La mayoría de los clínicos actuales recurren a al pedido de pruebas de laboratorio innecesarias y costosas por miedo a dejar pasar algo, o de juicios  y no porque tengan en mente una condición especifica. Por lo tanto en lugar de de escuchar el relato del paciente y su propio juicio interno y después pedir las pruebas correspondientes, muchos dentistas no pueden tranquilizar con confianza al paciente respecto a lo que ocurre con su salud bucal, que en muchos casos es lo que verdaderamente requiere el paciente para no salir frustrado, triste o enojado del consultorio.  

2.PLATEAR PREGUNTAS ESPECÍFICAS PARA COMPRENDER MEJOR EL PROCESO PATOLÓGICO DEL PACIENTE Y FACILITAR EL DIAGNOSTICO FINAL. 

Cuando se hagan las preguntas hay que tener en mente alguna idea o motivación par seguir esa linea de pensamiento,preguntarse ¿Porque hago esa pregunta y que espero obtener de ella?

INICIO 

-¿Cuándo comenzó todo y cómo?

-¿Fue repentino o se desencadeno por algo que recuerde(fármaco, alimento, traumatismo)? 

-¿Ha estado bajo estrés inusual?

 ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD

-¿Recuerda haber tenido alguna vez un problema similar? Si es el caso,¿Cuándo? ¿Como lo trataron,como respondió y cuánto duró? 

ANTECEDENTES FAMILIARES

-¿Recuerda algún mienbro dela familia con un problema similar?

DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS

CURSO NATURAL DE LA ENFERMEDAD

DOLOR

EXACERBACIÓN RELACIONADA CON ALIMENTOS

TRATAMIENTO PREVIO

-Dosis, duración del tratamiento, respuesta obtenida, automedicación, pruebas de laboratorio previas etc.

ANTECEDENTES SOCIALES

-Tabaquismo, alcoholismo, consumo de drogas  etc.

3. EXAMEN EXTRAORAL E INTRAORAL COMPLETO 

4.PLAN DE TRATAMIENTO

Debe seguir el diagnóstico diferencial. Algunas condiciones patológicas pueden determinarse por la historia clínica la presentación o /y la respuesta terapéutica,pero otras necesitan biopsia confirmatoria para iniciar el tratamiento.

BIOPSIA

Es un auxiliar de diagnóstico fundamental para revisar en esta unidad en el módulo de Alteraciones Bucales.

Su definición  proviene de las raíces griegas:

-bios “vida”

-opsis ”visión”

Es la toma de un fragmento de tejido de un ser vivo, con fines diagnósticos.

Necropsia significa es estudio de un tejido de un ser sin vida.

¨El objetivo principal de la biopsia es determinar el diagnóstico de forma precisa para poder proporcionar el tratamiento adecuado, ya que múltiples lesiones presentan aspectos clínicos y radiológicos similares.

Los cuatro mayores tipos de biopsia que se realizan más frecuentemente en y en torno a la cavidad oral son:

1.CITOLOGÍA

2.BIOPSIA INCISIONAL

¨Es la remoción parcial de la lesión .

¨Tiene como principal objetivo el diagnostico para definir la conducta a seguir en cuanto el manejo, ya sea médico o quirúrgico.

¨Se toma normalmente con un borde de tejido de manera que se incluya tejido de aspecto normal y anormal.

Sus indicaciones son :

-Lesiones amplias, mayores a 1cm.

-Lesiones de apariencia maligna.

-Lesiones de difícil acceso.

3.BIOPSIA ESCISIONAL

¨Implica la eliminación de la lesión en su totalidad, incluyendo de 2 a 3 mm de perímetro de tejido normal alrededor de la lesión (puede variar según el dx de presuntivo)

¨Se reserva para lesiones pequeñas (< 1cm de diámetro)

¨Lesiones que pueden ser eliminadas completamente sin comprometer al paciente o sus funciones orales. 

4.BIOPSIA ASPIRACIÓN

Se realiza con una aguja y jeringa penetrando en la lesión sospechosa  y aspirando su contenido.